Krankenhaus: Bei Einweisung durch Arzt muss Krankenkasse die Kosten übernehmen

Eine Krankenkasse darf die Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung bei einem gesetzlich Krankenversicherten nicht mit der Begründung ablehnen, die stationäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen, wenn eine Einweisung vorlag und der Versicherte in ein zugelassenes Krankenhaus gegangen ist.

Das Landessozialgericht (LSG) Rheinland Pfalz hatte über einen Fall zu entscheiden, in dem eine Versicherte von ihrer Frauenärztin zur stationären Behandlung ins Krankenhaus eingewiesen wurde. Auf dem Vordruck war einerseits angegeben, die Behandlung müsse wegen eines unklaren Tastbefundes an der Brust erfolgen. An anderer Stelle war vermerkt, es solle eine Brustverkleinerung vorgenommen werden. Die Klägerin ging schließlich in ein zugelassenes Vertragskrankenhaus, in dem neben der Brustverkleinerung auch eine Untersuchung des Brustgewebes vorgenommen wurde. Ein bösartiger Befund ergab sich nicht. Der Kostenübernahmeantrag der Klinik ging erst nach der Entlassung der Versicherten bei der Krankenkasse ein. Die Krankenkasse übernahm letztlich nur einen geringen Teil der Behandlungskosten, da die Brustverkleinerung nicht notwendig gewesen sei. Die restlichen Kosten machte die Klinik gegenüber der Versicherten geltend, die vom Amtsgericht auch zur Kostenerstattung verurteilt wurde.

Die Klage der Versicherten gegen ihre Krankenkasse auf Freistellung von den Kosten hatte überwiegend Erfolg. Die Versicherte habe eine Verordnung ihrer Ärztin für eine Krankenhausbehandlung in Händen gehabt. Verweigere die Krankenkasse dennoch die Kostenübernahme, müsse sich die Klinik mit der Krankenkasse auseinandersetzen.

Wurde die Versicherte zwischenzeitlich von einem Zivilgericht zur Zahlung an die Klinik verurteilt, hat sie einen Anspruch, durch die Krankenkasse von den Kosten freigestellt zu werden (LSG Rheinland Pfalz, L 5 KR 51/02).

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