Vergütungsanspruch eines ambulanten Pflegedienstes

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Eine Entscheidung des BGH (III ZR 93/15) zum Vergütungsanspruch eines ambulanten Pflegedienstes, dessen Mitarbeiter nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen, sollte auch außerhalb des Sozialrechts Beachtung finden. Das merkt man spätestens dann, wenn man bei der Lektüre sieht, dass es hier um einen privaten Vertrag und Zahlungen zwischen der Mutter des Gepflegten und einem Pflegedienst geht – also eben nicht (unmittelbar) um das SGB und die Krankenkasse.

Letztlich, so viel sei vorweggenommen, entfällt der Vergütungsanspruch, wenn Mitarbeiter eines ambulanten Pflegedienstes nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen – und zwar auch dann, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden.

Rechtsprechung zur gesetzlichen Krankenversicherung

Das ist nun ein „alter Hut“ und entspricht ständiger Rechtsprechung:

In der gesetzlichen Krankenversicherung führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (…) Dieser „streng formalen Betrachtungsweise“ liegt die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Vertragsarztrecht und zum Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde (…) Dementsprechend scheidet ein Vergütungsanspruch aus, wenn Pflegeleistungen durch Personal erbracht werden, welches nicht über die vertraglich vorausgesetzte Qualifikation verfügt (…)

Auswirkungen bei privatrechtlichen Leistungsbeziehungen

Nun kommt der interessante Punkt, denn der bisherige Abschnitt ist nichts Neues: Vieliegend handelte es sich um eine privatrechtlichen Leistungsbeziehung. Dabei meinte die Mutter natürlich, dass die sozialrechtlichen Grundsätze hier entsprechend Anwendbar seien. Das aber muss der BGH gar nicht mal entscheiden, denn der Vertrag bezieht sich aus Sicht des BGH auf die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze:

Ob diese Grundsätze – wie die Revision meint – generell auch auf Pflegeverträge mit privat Versicherten anzuwenden sind, bedarf im Streitfall keiner Entscheidung. Denn der Pflegevertrag vom 16. August 2010 ist dahingehend zu verstehen, dass die Parteien die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze durch Bezugnahme zur Grundlage ihrer privatrechtlichen Leistungsbeziehung gemacht haben und damit die „streng formale Betrachtungsweise“ der gesetzlichen Krankenversicherung auch für die Abrechenbarkeit der erbrachten Pflegeleistungen maßgebend ist.

Dies aus folgenden Gründen:

  • Der Vertrag verwies bereits selber auf das SGB V, wenn auch nicht besonders Detailliert. So war hier u.a. zu lesen:

    „Der Pflegedienst erbringt für den Kunden
    – Leistungen der Krankenkassen nach SGB V (nur nach Verordnung)
    – Leistungen nach Vereinbarung
    Der Pflegedienst ist durch Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI zuge-lassen und kann entsprechend mit den Pflegekassen abrechnen. Der Pflegedienst hat einen Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossen und kann entsprechend mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen.“

  • Darüber hinaus möchte man ja gerade entsprechend des gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Der BGH stellt hierzu fest: „Für Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung, die der Versicherte selbst zu bezahlen hatte, sollte die „zwischen den gesetzlichen Krankenkas-sen und dem Pflegedienst vertraglich vereinbarte Vergütung abgerechnet“ werden.“

Das Ergebnis dieses Betrachtungsweise ist dann, dass zwar ein privatrechtlicher Vertrag vorliegt, dieser aber so ausgelegt wird, dass bereits qua Vertrag die Abrechnung entsprechend der bekannten sozialrechtlichen Grundsätze zu erfolgen hat. Somit kommt es am Ende dazu, dass die Prinzipien der Abrechnung entsprechend dem SGB vertraglich zu berücksichtigen sind.

Anspruch auf qualifizierte Pflegekräfte

Dass dann am Ende ein Anspruch auf hinreichend qualifizierte Pflegekräfte besteht steht ausser Frage. Zum einen führt der BGH recht verklausuliert aus, dass am Ende im sozialrechtlichen Bereich nur staatlich anerkannte Pflegekräfte zum Einsatz kommen dürfen. Dies schon im Hinblick auf den besonderen Pflegebedarf und die Verantwortung, die hier mit der Tätigkeit verbunden sind. Hinzu kam dann, dass vorliegend der Pflegedienst selber auf seiner Webseite damit geworben hat, dass entsprechende Kräfte eingesetzt werden:

„Qualität schafft Vertrauen
Die Grundlage entsteht durch geeignetes Pflegepersonal.
Daher arbeiten bei der v. G. AG ausschließlich festangestellte examinierte Kinderkrankenpflegefachkräfte, welche kontinuierlich durch Fortbildungen weitergebildet werden.“

Dies führt dann am Ende zu einem klaren Ergebnis:

Nimmt man zugleich in den Blick, dass im konkreten Fall ein Kleinkind mit einer angeborenen rechtsseitigen Zwerchfellhernie zu betreuen war, das intensiver, zeitaufwändiger Behandlungspflege be-durfte, kann nicht zweifelhaft sein, dass nach der Interessenlage der Parteien und dem Vertragszweck der Einsatz von staatlich anerkannten Kinderkranken-pflegefachkräften als vertragliche Leistung geschuldet war.

Ansprüche

Die Leistung ist nicht nachholbar, Betroffenen steht ein Rückzahlungsanspruch zur Verfügung und darüber hinaus sogar Schadensersatz wenn bewusst über die mangelnde Qualifikation getäuscht wurde. Allerdings muss durch das Gericht festgestellt werden, ob wirklich eine mangelnde Qualifikation vorliegt. Zu Bedenken ist, dass bei reiner Schlechtleistung im Dienstvertrag keine Kürzung der Zahlungen zur Verfügung steht, ein häufiger Denkfehler (es gibt keine Minderung im Dienstvertrag, dazu zuletzt BGH III ZR 12/01). In diesem Zusammenhang weist der BGH darauf hin, dass man Pflegeleistungen während des Erbringens beanstanden muss, wenn man sich später auf eine angebliche vollständige Unbrauchbarkeit berufen möchte.

Fazit

In einer Zeit, in der zunehmend Pflegeverträge geschlossen werden ist diese Entscheidung von durchaus besonderer Bedeutung. Ich denke auch nicht, dass man hier als Pflegedienst „tricksen“ kann, hätte man im vorliegenden Vertrag auf den direkten Verweis auf das SGB V verzichtet so kann doch im Wege der Vertragsauslegung das Ergebnis stehen, dass zumindest konkludent die entsprechenden Grundsätze vereinbart wurden. Insgesamt dürfte es eher problematisch sein, zu versuchen, nicht ausreichend qualifiziertes Personal mit staatlicher Anerkennung (des deutschen Staates) zum Einsatz zu bringen – jedenfalls dort, wo eine intensive Pflege notwendig ist.